沈晋明
（博士，教授，博士生导师，同济大学暖通空调研究所，上海市200092）
一． 引言
自从《洁净与空调技术》2005年第2期发表了“综合医院建筑污染控制思路与暖通空调系统——简介修订后《综合医院建筑技术规范》的特点”一文后， 一般手术部提法与相关条文引起广泛关注，甚至有困惑、疑问。人们不禁要问既然已有国标GB50333－2002《医院洁净手术部建筑技术规范》，为什么还要提出“一般手术部”？既然Ⅳ级准洁净手术室已是最低要求，一般手术部可否保证手术安全并维持较低的术后感染？既然提出了一般手术部，那么其定位以及相关条文有何依据？
其实以上问题的关键是如何改造我国目前存在的大量普通手术室。这也是在修订我国国标《综合医院建筑技术规范》时面临最棘手的问题之一。所谓普通手术室是指采用传统的民用空调器（多为柜式空调器），没有新风供给的手术室，手术无菌环境主要靠大用量、频繁消毒来控制。有的普通手术室甚至可以称为简陋手术室。这些手术室分布在一些一级、二级医院或经济欠发达地区的综合医院。这些手术室由于环境控制手段落后，术后感染率较高，另外对环境采用大用量、频繁消毒以及对患者使用大剂量抗生素以维持较低的术后感染，但对人与环境造成许多的负面影响不容忽视。由于没有新风供给，手术过程医护人员出现头昏，气闷，甚至昏倒。尽管2000年颁布了《医院洁净手术部建设标准》和2002年颁布了GB50333《医院洁净手术部建筑技术规范》，对洁净手术室的建设起了很大的规范与推动作用。但是考虑我国各地经济发展不平衡，当时提出对于没有条件上洁净手术室的医院可以不执行上述标准或规范，或者另一角度说可以容许这些普通手术室存在下去。
但是《综合医院建筑技术规范》作为国家标准必须面对这一问题，必须重视这些普通手术室对人对环境产生的负面影响。与其让这些简陋手术室在我国维持下去，不如找到一种符合一般手术室要求的最起码环境控制要求，以最合理的造价与运行费用去改造它，使得我国这些量大面广的普通手术室均有条件满足《综合医院建筑技术规范》相关条文，虽然达不到发达国家手术室要求，对我国至少也应该说是一个进步。
由于原JGJ49-88《综合医院建筑设计规范》将手术室划分为三类，一般手术室、无菌手术室和洁净手术室。考虑到标准的延续性，将符合要求、进行普通外科、妇产科、肛肠外科及污染类等一般手术的普通手术室定义为一般手术室。
本文将回答以上问题，着重阐述一般手术室环境控制的条文编制依据。
二．正确评估术后感染
为医院创造合适的医疗环境以及控制交叉污染、降低感染风险，尤其是空气途径感染与手术过程中感染，一直是医院建设的一个重点。根据流行病学词典(Last JM主编，1983年)，院内感染（Hospital acquired infection）的定义是：在医疗机构中获得的感染，如果病人进入某个医院或其它医疗卫生机构时未患某种病也不处于该病的潜伏期，但却在该院或机构中新感染了这种疾病，即为院内感染。在手术过程中被感染称为术后感染，是院内感染中最难以提防的一种。减少术后感染是保证手术成功、减少住院天数和降低处置费用的关键。各国均给予极大的关注，为之付出极大的努力。
确保无菌环境以防止外科术后感染早在19世纪末人们就开始面临的一个实际问题。100多年前英国外科医生气，大大降低了术后感染死亡率。上世纪的30年代无菌技术才开始被人们接受，术后感染逐步降至10%以下，在当时已是了不起的进步了。在60年代初，当空调系统首次被安装时，人们就想用空调来实现外科无菌环境，对空调寄予厚望。当时外科技术的取得了巨大进步，甚至可以实施关节置换，器官移植等高难度手术。这些手术的术后感染成为手术成功的主要因素。直至60年代中期，英国医生查利（J. Charnley）最早用高效过滤来除菌，第一个在手术室内采用垂直层流（单向流）装置，使股关节置换手术平均感染率从当时的9.5%降到了1.1%。同年美国在新墨西哥州的巴顿纪念医院建造了世界上最早的层流洁净手术室，也取得了成效。如何应用洁净技术降低术后感染率成为医院环境控制领域的研究热点，早期瑞士和英国科技人员做了大量的工作，后来德国和日本也加入了这项研究。形成了系统的控制理论与完善的技术措施，在丰富的实践基础上，最早形成标准是1978年德国标准DIN1946第4部分“医院通风空调”（现在实施的是99版的标准），最早具体将空气洁净技术措施写入标准是1987年瑞士标准SKI 35，后来颁布有英国卫生技术备忘HTM2025和DIN4799“手术室送风系统，测试”，以及日本HEAS-02《医院空调设备设计和管理指南》等，我国在1988年颁布的JGJ49-88《综合医院建筑设计规范》就提出了一般手术室、无菌手术室和洁净手术室概念，20世纪末颁布的《医院洁净手术部建设标准》标志了我国洁净手术室技术的成熟。各国这些标准与指南对手术室建设起了很大的规范与推动作用。
但是美国并不十分相信空气洁净技术对降低术后感染率的过大作用，认为单向流气流可以有效地降低室内悬浮菌和表面菌浓度，但不能有效降低术后感染率。只要求对进行整形手术、关节置换和器官移植等手术的手术室的送风末端设置高效过滤器。美国经过大量的调查统计，所有数据都不能说明单向流手术室中的手术感染率一定比一般手术室要低的多，或者说在统计数字上得不出显著差异。许多美国整形外科医生在普通净化手术室进行股关节手术，术后感染率只有0.45%（两年的报告），完全可与单向流洁净手术室相比。多数美国医学专家不提倡手术室采用单向流。为此美国医务界和工程界已经过几次大讨论，才逐步取得一致的意见，认为室内悬浮菌只有在下列情况下才对手术切口有显著影响：
⑴．空气处理系统被污染；
⑵．其他正在运行中的空气处理系统出现问题；
⑶．高风险的特殊手术过程，如器官移植。
值得注意将空调系统的问题作为第一、第二点不得不引起我们高度警惕。其中第三点是因为这类手术的风险太高，一点感染就有可能造成手术失败，乃至有生命危险，经济损失无法估量，容不得丝毫差错。另外，这类手术不属于医疗保险范围，其高额的医疗费也承担得起单向流手术室费用。
近年由德国医疗卫生协会，瑞士医疗卫生协会，奥地利卫生，微生物及预防医学会起草了“医院卫生指南（草案）”，该指南认为除了对器官移植要求严格的无菌过程之外，不再明确地将空气作为外科术后局部感染的传播途径。或者说术后感染与空气中悬浮菌相关性不大。而指南将“空调系统被证实为送风污染源”作为理论认识上的突破，这种提法非同一般。指南对控制手术途径空气途径感染的主要观点为：
（1）临床和微生物学研究表明非器官移植手术中，空气并非是适合能引起局部术后感染的微生物生长的环境。
（2）器官移植手术中，空气环境适合能引起局部术后感染的微生物的生长。它的作用就象是内部自生感染源一样，但现有的研究结论还无法阐明其作用机理。
（3）手术床和器械桌区域内空气中的细菌会对外科手术造成直接或间接的感染。
（4）临床和微生物学研究表明室内手术床附近和远离手术室的房间的空气不能造成术后感染。
以上感染过程再认识与感染控制理论的发展明确表明悬浮菌仅影响整形手术、关节置换和器官移植等手术成功率，而对一般手术的术后感染影响很小，特别是手术区外的悬浮菌则影响则更小。如果我们依据上述理论将一般手术中的控制重点放在控制接触感染、自身感染等而非悬浮菌感染，则可大大降低作为稀释用的风量，大大降低抵御室外污染的正压控制要求，则为降低一般手术室的造价和运行费用创造了有利条件。
二． 正确评估空调系统
由上可见欧美对于空调系统从早期正面作用的期望到如今负面影响的认知过程，说明对空调系统污染的深刻认识与高度重视，其中强调空调系统发生的微生物污染对术后感染的影响远远高于净化措施（如送风量、高效过滤器等）所起的作用。强调空气处理机首要任务是解决自身的污染，只有解决自身污染才能谈及对医疗功能的正面作用。强调只有认识到空调系统是污染源，才有可能真正解决空调系统的污染等。这些国外文献观点正是我们正确评估一般手术部空调系统的基点。
我国在上世纪末也明确提出了空调系统二次污染概念以及相应的对策，采用了一系列静态和动态控制措施，有效地解决二次污染。强调从根本上消除空调系统微生物生存条件来解决空调系统的污染，比在系统中增加消毒、净化装置更有效、更可靠、更经济。这些控制要求与措施已被GB50333－2002《医院洁净手术部建筑技术规范》和GB/T19569－2004《洁净手术室用空气调节机组》所采纳，也开发出相应的医用空气处理机组。
发生微生物污染需要定植、繁殖与传播这样一个关系链，而空调系统中确实存在这一关系链，如空调箱和管道内表面、冷却去湿盘管、冷凝水盘与排水水封、加湿器及其存水容器、空气过滤器表面等地方均有可能促成致病菌的不断定植和繁殖，所引发的二次污染，由空调系统源源不断送入到各手术室内，诱发了术后感染。原本悬浮菌对一般手术的术后感染影响不大，一旦空调系统发生微生物污染反而加大了悬浮菌的术后感染的机率，即使空调系统再增加风量与高效过滤器也无济于事。这就是为什么美国会将空调系统污染与运行出问题作为悬浮菌对手术切口有显著影响首要因素的缘故，可见即使对于一般手术室也应注意空调系统的污染。或者说一般手术部的环境控制要求必须建立在良好的空调系统上，需要我们给予极大的关注，而不是掉以轻心，一面降低送风量，一面又化大钱去增加消毒或净化装置上。不但加大了投入而且增加了手术感染的风险。
总之不会发生二次污染的良好的空调系统应是一般手术室环境控制的基点，也是一条经济、有效的措施。
三．正确评估控制措施
最后问题是如何评估符合一般手术室要求的最起码环境控制要求与措施？哪些措施是合适的或适度的？哪些措施花钱不多但效果又较大？这也是编制《综合医院建筑技术规范》中一般手术室相关条文中必须考虑的问题。为此将在下面阐述条文编制的依据：
3．1一般手术室的定位是普通外科、妇产科、肛肠外科及污染类等一般手术，其相应环境控制要求很明确：应符合国标《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）对普通手术室要求，即室内悬浮菌≤200 cfu/ m3。采用最起码环境措施不等于认可目前落后控制手段的普通手术室。目前关键而又紧迫的任务是如何采用经济、适度的物理（净化）与化学（消毒）手段去实现，以改善我国所存在的量大面广的普通手术室环境控制的落后状况。
3．2控制手术环境的物理手段中洁净技术是一个很好的措施，特别是空气过滤除菌是最安全、最有效与最经济的技术手段。是减少室内环境消毒和患者抗生素用量最有效的手段。一提及洁净技术人们往往会与“造价高运行费用大”概念等同起来，昂贵的洁净技术主要在于硕大风量、高效过滤与压力控制上，如将这三项要求降下来，则“洁净技术”就变得经济又实用。为避免误解，或者不应提洁净技术，只作为一般技术措施提出。
1）空气过滤：以美国最新2003版年美国供热、制冷和空调工程师学会的手册中的应用篇中第七章“卫生医疗设施”中，一般手术室（General procedure operating room）采用两级过滤，第一级过滤的最低检测效率MERV8（相当于我国标准粗效过滤器或欧洲标准G4）；第二级过滤的最低检测效率MERV14（相当于我国标准高中效过滤器或欧洲标准F8－F9）。从这空气过滤器配置看价格与阻力并不高，值得我国采用。
2）送风量：纵观欧美日相关标准，规定的送风量范围大致为：允许回风的手术室的送风量20－25次/h换气次数，全新风手术室的送风量为12－15次/h换气次数，相当于国标GB50333－2002《医院洁净手术部建筑技术规范》中Ⅲ级洁净手术室，当时在制定标准时考虑到我国国情增加了Ⅳ级洁净手术室，其设计参数已是手术室最低要求。
现提出一般手术室概念，从净化原理讲对于末端过滤器为高中效过滤器的手术室来说，加大送风量无益于改善室内状况。另外一般手术室只要室外气候合适，容许全新风通风，考虑到全新风设定最小换气次数为6次/h。如要进行空调的话，则需根据室内负荷确定送风量。送风量一般要高于6次/h换气，约在6－8次/h换气左右。新风量按设计设定的手术人员数量（一般按6人考虑）确定，大约在2－3次/h换气。这样将一般手术室的送风量定为不小于6次/h换气，应是最起码要求。相当于国外创伤手术室（Trauma room）或清创处置室（Treatment room）的送风换气要求。当然规范规定的要求是最低标准，设计人员可根据具体要求适度提高。
3）正压：一般手术室为维持其无菌状态在设计中要考虑保持正压。但既不提出正压控制值，也不要求控制措施。这要求与普通空调房间要求类似，只要求新风进入，形成正压，不要求控制，更没有区域梯度压差控制要求。这样就不会多增加造价或运行费用，也为一般手术室变新风比运行提供的条件。
4）区域控制：一般手术室可以降低悬浮菌控制要求，但不等于降低感染控制要求，不等于允许较高的术后感染率。对于一般手术室也要求区域控制的理念，即用一个区域去有效控制交叉污染与接触感染。要求若干手术室组成一个手术区，配全必备的辅助房间形成一个手术部。手术部内只有手术室与无菌储存要求保持正压，室内悬浮菌≤200 cfu/ m3。其它辅助用房室内悬浮菌均要求≤500 cfu/ m3。手术部同样遵循平面布局基本原则：功能流程合理、洁污流线分明并便于疏散，这样有利于减少交叉感染。需要强调的是洁污分明不等于一定要求分成洁污两个走廊，只要污物在室内打包，完全可以采用单走廊。新建一般手术室的平面尺寸同样要求不应小于4.80m×4.20m。相关条文在规范的“建筑”章节中提及。
《综合医院建筑设计规范》将由一般手术室与相应辅助房间组成有机区域定义为一般手术部。由于洁净手术部已有国家规范，可以将一般手术部看成洁净手术部中的一个特定形式。其温湿度等参数可参照Ⅳ级洁净手术室。
3．3对于一般手术室则要适度加强室内消毒。采用高效低毒消毒剂以及合理使用是保障一般手术室无菌环境有力措施。我们也应该注意到近年来随着医学科学的迅速发展，医院消毒方法逐渐丰富，消毒水平迅速提高，消毒工作走上规范化、法制化的轨道，并得到进一步完善。另一方面术前术后抗生素的使用确实能够减少手术中感染的危险，也是一般手术中防御悬浮菌感染的一个补充，现已经成为大部分手术病人标准治疗的一部分。
这方面并非本文重点，不再赘述。
根据不断讨论与反复斟酌，《综合医院建筑设计规范》关于一般手术室条文最终确定为：“一般手术室应采用末端过滤器不低于高中效过滤器的空调系统或全新风通风系统。室内保持正压，换气次数不得低于6次/h”。其它未涉及参数，如温湿度等可参照Ⅳ级洁净手术室。
四．结语
国标《综合医院建筑设计规范》提出的一般手术部定位于一级、二级医院或经济欠发达地区的综合医院中一般手术环境控制。
各国对手术室的研究成果为我国一般手术室建设提供理论依据。特别是最近由德国医疗卫生协会，瑞士医疗卫生协会，奥地利卫生，微生物及预防医学会起草的“医院卫生指南（草案）。尽管该草案明确表示不是取代有关医院空调的国家规范或标准，而是作为起草相关规范的依据。尽管在征求意见过程中并没有得到许多德国相关单位的认可，但是强调“悬浮菌对一般手术的术后感染影响很小”以及“空调系统被证实为污染源”的结论值得我国借鉴。
国标《综合医院建筑设计规范》参照国际上先进国家的相关标准和我国国情提出了一般手术部的定义和技术措施。我们应该改变原有的设计理念和污染控制思路，从一般手术室定义出发实施经济有效的技术措施，简化建筑布局，合理选择与配置空调系统。以降低一般手术部造价和运行费用。
《综合医院建筑设计规范》的颁布将促使我国量大面广的普通手术室可通过经济有效的综合技术措施去改造或新建，以满足一般手术的环境控制要求。这将是于国于民一件好事，相信随着我国国民经济的发展一般手术室的环境控制要求将会进一步提高。
备注：洁净室的风速、温湿度及压力测量，推荐使用testo 445 ,testo 400以及testo 435
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